Претензия о компенсации морального вреда, причиненного медицинским учреждением

В ___________________________________
                                       (наименование организации (лица))
                                    от___________________________________
                                      (фамилия, имя, отчество полностью),
                                    проживающего: _______________________
                                                    (почтовый индекс и
                                    _____________________________________
                                                 адрес полностью)
 
ПРЕТЕНЗИЯ
О КОМПЕНСАЦИИ МОРАЛЬНОГО ВРЕДА, ПРИЧИНЕННОГО МЕДИЦИНСКИМ УЧРЕЖДЕНИЕМ
 
     "___"___________ г. я обратилась в  Ваше  объединение  за  оказанием платной медицинской услуги:____________________________________, которую                            (описать подробно, что было сделано) выполнял работник Вашей организации.
     Указанное  обстоятельство   подтверждается _________________________
                                                  (указать наименование
________________________________________.
документа, например, медицинская карта)
     Факт заключения между мной и Вашей организацией договора на оказание медицинской услуги подтверждается квитанцией  на  сумму _________________
                                                        (указать  сумму)
руб.
     В соответствии со ст. 5 Закона  РФ  "О  защите  прав  потребителей", потребитель имеет право на  то,  чтобы  услуги  были  безопасны  для  его здоровья, однако, в результате проведенной  операции  мне  была  причинена
_____________________________.
(описать вредные последствия)
     Данное  обстоятельство  подтверждается _____________________________
                                              (приложить доказательства:
_________________________________________________________________________
справки     другого     лечебного     учреждения,     акт      экспертизы
_________________________________.
  (освидетельствования) и т.п.)
     В результате некачественного оказания медицинской  услуги  мне  были нанесены физические и нравственные страдания.
_________________________________________________________________________
        (Описать самочувствие, перечислить испытанные неудобства,
________________________________________________________________________.
 испытываемые в результате некачественного оказания медицинской помощи)
     В соответствии со ст. 13 Закона  РФ  "О  защите  прав  потребителей" моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения исполнителем его прав, предусмотренных законодательством о защите  прав  потребителей, подлежит возмещению причинителем вреда при наличии его вины.

     На основании изложенного, руководствуясь ст.  5,  13  Закона  РФ  "О
защите прав потребителей", ст. 151 ГК РФ,

                                  прошу:

     выплатить мне компенсацию за  причиненный  моральный  вред  в  сумме
__________________________ руб.
(сумма цифрами и прописью)

 
"___"_____________200__г.
                
Подпись______________