Заявление об установлении факта нахождения на иждивении

В ______________ районный (городской) суд
                                ______________ области (края, республики)
                                от ______________________________________
                                    (ф.и.о. и домашний адрес заявителя)
                                Заинтересованные лица: __________________
                                                    (наименование, адрес)

 
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ФАКТА НАСХОЖДЕНИЯ НА ИЖДИВЕНИИ
 
     Я, ________ "____"_____________ 19___  г.   рождения  с   200____  г.был (а) нетрудоспособным (ной) в связи ___________________________________.
                                    (указать причины нетрудоспособности)
     Все указанное время и до смерти ____________________________________
                                         (ф.и.о. умершего, дата смерти,
___________________________________ я находился (лась) на  его  иждивении,родственные отношения с заявителем)
что подтверждается _____________________________________________________.
                     (привести доказательства в обосновании заявления)
     Установление  факта  нахождения  на  иждивении  необходимо  мне  для_________________________________________________________________________
       (указать, в связи с чем возникла необходимость установления
________________________________________________________________________.
                           юридического факта)
     В соответствии с п. 2 ст. 264 ГПК РФ

прошу:

     установить факт нахождения меня, ___________________________________
                                              (ф.и.о. заявителя)
на   иждивении   с _____________ г.  ____________________________________
                                               (ф.и.о. умершего)
по_________________________ г.

Приложение:

     1. Имеющиеся документы, подтверждающие факт нахождения на иждивении.
     2. Марка (квитанция) госпошлины.
     3. Копии заявления (по числу заинтересованных лиц).
 
Подпись
Дата